Какую поддержку оказывают пациентам страховые представители ОМС

Новости

29.11.2019

Каждый застрахованный в сфере ОМС гражданин должен знать, что в случае возникновения вопросов или спорных ситуаций на всех этапах оказания медицинской помощи можно обращаться к страховым представителям. Они подскажут, проконсультируют и при необходимости окажут практическую помощь.

КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?
Для помощи пациентам в реализации их законных прав в системе ОМС был сформирован институт страховых представителей. Основная цель проекта - внедрить эффективный механизм, который будет защищать права застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи по программе ОМС. Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 1 УРОВНЯ - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, обеспечивающий предоставление информации справочно-консультативного характера по устным обращениям застрахованных лиц и перенаправление вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами в другие ведомства (инстанции).

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 2 УРОВНЯ - специалист страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе высшего учебного заведения по специальной программе. Специалист ведет работу по формированию списков лиц, подлежащих диспансеризации и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, организует индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, осуществляет мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации. Готовит предложения по организации диспансеризации для медицинских организаций.

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3 УРОВНЯ - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей программе, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных граждан по результатам диспансеризации и находящихся под диспансерным наблюдением.

ЧЕМ ПОМОЖЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?
Страховые представители окажут содействие при Вашем обращении, если:
    необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
    необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
    имеются претензии к медицинской организации;
    предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги;
    требуется организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи.
Страховые представители проинформируют Вас по телефону, смс, в мессенджерах или направят Вам письмо:
    о необходимости прохождения диспансеризации взрослого населения;
    о необходимости прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);
    о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров;
    о плановом посещении врача в рамках диспансерного наблюдения;
    о предстоящем курсе лечения или диагностики (для онкобольных).

ГДЕ НАЙТИ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ?
К представителю страховой медицинской организации можно обратиться через Контакт–Центр сферы ОМС Пензенской области по телефону «горячей линии» 8-800-100-80-44, а также через телефоны «прямой связи», установленные в поликлиниках города и области. Кроме того, страховые представители осуществляют свою деятельность в медицинских организациях. График визитов размещен на сайте ТФОМС в разделе - «Анонс событий».

ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
На «горячую линию» Единого контакт центра в сфере ОМС Пензенской области обратилась одна из жительниц Пензы, которая сообщила страховому представителю, что врач выдал ей направление для проведения УЗИ брюшной полости в начале сентября, но до сих пор женщине так и не сообщили конкретную дату исследования. После звонка пациентки страховые представители оперативно связались с заведующей поликлиники, женщину пригласили на УЗИ в ближайшее время.
Жительница межрайонного центра сообщила страховому представителю по телефону «горячей линии», что у нее аллергия на обезболивающие средства, но в медицинском учреждении нет возможности определить аллерген. Страховой представитель оказал содействие в получении консультации врача-аллерголога в г.Пензе.
Другая жительница Пензы рассказала, что находится на стационарном лечении, но улучшение состояния здоровья не наступает. К тому же, пациентку врачи готовят к выписке домой. После вмешательства страхового представителя был организован консилиум с участием врачей различных специальностей для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Если у Вас возникли подобные ситуации - обращайтесь к страховым представителям. Вам обязательно помогут!

11111.jpg

Возврат к списку